2021年8月13日,在丽江市古城区G348武大线K2582+660M处,发生一起致5人死亡、1人受伤,两车不同程度损坏的较大道路交通事故。

事故发生后,丽江市公安局交警支队于8月16日成立古城区“8·13”较大道路交通事故深度调查工作组,对事故展开全面深入调查。

云南省安全生产委员会于8月18日以云安事故督办〔2021〕8号对该事故挂牌督办。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《丽江市道路交通安全综合治理规定》等有关法律法规要求,丽江市人民政府于9月3日下发了《丽江市人民政府关于成立古城区“8·13”较大交通事故调查组的通知》,由市人民政府周帮友副秘书长任组长,市安委办主任、市应急管理局局长余新任常务副组长,市应急管理局、市总工会、市交通运输局、市公安局交警支队、古城区人民政府、古城区应急管理局等部门人员组成的事故调查组,对“8·13”较大道路交通事故进行调查,事故调查组书面邀请了市纪委、监委和市人民检察院派员介入事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、专家论证、查阅资料,查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关负责人和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因和暴露出的问题,总结事故教训,提出了事故防范措施建议。

一、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

8月13日,孙**楚驾驶云R233**号重型半挂牵引车(挂车号牌:云R19**挂)沿武大线由丽江市区驶往宁蒗县方向,17时25分许,当车行驶至武大线K2582+660M处,所驾驶车辆越过道路中心单黄实线超越前方同向行驶的云P271**号大型普通客车时,遇陈*荣驾驶由宁蒗往丽江市区方向行驶的云CK32**号小型轿车,陈*荣遇险采取避让措施过程中所驾驶车辆从云R233**号重型半挂牵引车左侧侧滑失控后驶入对向车道与牟*林驾驶的云P538**号重型载货专项作业车相撞。造成云CK32**号小型轿车驾驶人陈*荣、乘车人邬*平、邬*贤、张*友经现场抢救无效死亡,乘车人何*受伤经送丽江市人民医院于2021年8月15日16时15分许抢救无效死亡、乘车人刘*让受伤,云CK32**号小型轿车、云P538**号重型载货专项作业车不同程度受损的较大死亡道路交通事故。

事故发生后,孙**楚驾驶车辆离开现场,后于8月15日16时许在香格里拉市被丽江市公安局古城分局交通警察大队书面传唤归案。

(二)事故应急处置情况

1.事故信息接报和应急处置情况

8月13日17时34分,丽江市公安局古城分局交警大队金山中队接到110指挥中心指令:“在新团垃圾场岔口两车相撞,有人员受伤,请前往处理”。接警后,正在永保水泥厂路段巡逻的丽江市公安局古城分局交警大队金山中队值班民警6分钟到达现场,观察情况后立即实施临时管制,第一时间拨打救援电话后迅速向大队分管领导报告,全力协助“120”急救部门和消防救援部门开展伤亡救援处置工作。

丽江市公安局古城公安分局交警大队接报后,大队长黄庭瑞立即向区委、区政府、古城公安分局主要领导以及市公安局交通警察支队报告,迅速带领事故处理骨干力量赶赴事故现场开展现场救援处置、调查等工作。

2.地方政府和相关部门应急响应情况

事故发生后,各级党委政府和上级公安机关高度重视,省委常委、政法委书记刘洪建,副省长、省公安厅厅长任军号,丽江市委书记浦虹,市委副书记、市长苏永忠,市委政法委书记和春雷,省交警总队总队长周铋禄,副市长、市公安局局长田锐文先后作出重要批示。市、区两级第一时间启动了《重特大道路交通事故应急处置预案》,市公安局副局长李晓林、市应急管理局副局长马云宏、古城区委书记苏武、古城区政府常务副区长木仕斌等领导及相关部门立即赶赴事故现场,指挥协调现场救援和善后处置工作。

消防救援人员及时对碰撞受挤压变形的云CK32**号事故车辆进行破拆,将车内人员移至车外,经“120”急救人员现场抢救,现场2名伤者被及时送往丽江市人民医院进行救治,4名人员经抢救无效确认死亡,尸体运至丽江市殡仪馆进行存放。现场处置及勘查工作于21时许结束。

现场救援结束后,古城区委、区政府以及公安机关领导立即组织召开“8·13”道路交通事故善后处置工作紧急会议,迅速安排部署事故处置工作并成立古城区“8·13”道路交通事故处置工作组,安排50万元资金用于前期各项应急工作,并提前安排4个酒店对死伤者来丽家属进行安置,并按疫情防控要求做好管理。

3.应急处置评估结论

事故发生后,各级各相关部门快速反应,迅速启动道路交通事故应急预案,第一时间一次性调集足够应急救援力量,现场指挥科学、合理,各相关部门行动迅速、协作配合到位。经评估,事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,对该路段车流做好疏导,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

(三)事故善后处置情况

受伤人员刘*让已从丽江市人民医院转院至云南大学附属医院接受治疗,在丽江市人民医院产生的刘*让治疗费用13.2万余元、何*救治费用3.9万元、伤亡人员家属来丽交通、食宿费用14万余元、及5名死亡人员一次性死亡赔偿款项612万元已由江苏德环环保集团有限公司支付;死者家属已将尸体火化后返乡,各方家属情绪平稳,无纠纷隐患,未出现负面舆情及其他影响社会稳定因素。

二、事故基本情况

(一)事故车辆驾驶员情况

1.孙**楚,男,藏族,1978年07月出生,43岁,居民身份证号码:5334211978********,户籍所在地:云南省迪庆藏族自治州香格里拉市尼西乡,持“5334211978********”号“A2”类机动车驾驶证,系云R233**号重型半挂牵引车驾驶人;孙**楚取得香格里拉交通运政管理所核发的《道路运输经营许可证》,属个人道路运输经营业户;孙**楚于2012年7月在迪庆营运汽车驾驶员职业培训站参加培训取得《普通货物运输从业资格证》。

2.陈*荣(事故中死亡),男,汉族,1969年12月出生,51岁,居民身份证号码:3202231969********,户籍所在地:江苏省宜兴市高塍镇,事发前住址:云南省丽江市古城区文智路雅居商务酒店,持“3202231969********”号“C1”类机动车驾驶证,系云CK32**号小型轿车驾驶人。

3.牟*林,男,汉族,1986年11月,34岁,居民身份证号码:532930198611******,户籍所在地:云南省大理白族自治州洱源县炼铁乡,现住:丽江建平水泥制品有限责任公司,持“532930198611******”号“B2”类机动车驾驶证,系云P538**号重型载货专项作业车驾驶人。牟*林未参加过专门的安全教育培训,未取得普通货物运输从业资格证。

(二)事故车辆情况

1.云R233**号重型半挂牵引车;中文品牌:豪沃牌;使用性质:货运;初次登记日期:2018年04月12日;机动车所有人:孙**楚,登记住所:云南省迪庆藏族自治州香格里拉市尼西乡。检验有效期止2022年04月30日;中国人寿财产保险股份有限公司云南省分公司迪庆州中心支公司承保,强制保险终止日期:2022年04月26日;《中华人民共和国道路运输证》证号为:53342142****;道路运输证审验有效期至2021年7月;二级维护有效期至2021年8月,等级评定有效期至2021年8月。

云R19**重型罐式半挂车;中文品牌:凌宇牌;使用性质:货运;初次登记日期:2018年04月12日;机动车所有人:孙**楚,登记住所(同上);检验有效期止2022年04月30日;《中华人民共和国道路运输证》,证号53342140****;经营范围均为:普通货运;道路运输证审验有效期至2021年8月。

事故发生后经核查,无私自非法改装行为;该车辆除“8·13”事故外,未发生过其他交通事故;该车行驶轨迹主要在迪庆州辖区内,今年以来从迪庆往返丽江共7次,均为到丽江永保水泥厂运输水泥,在丽江停留时间较短,事故发生当天,孙**楚驾驶云R233**号重型半挂牵引车(未载人、未载货)从迪庆驶往丽江永保水泥厂装运水泥途中行经G348武大线发生交通事故。该车发生事故时GPS装置失效。

2.云CK32**号小型汽车;车辆类型:小型轿车;中文品牌:东南牌;车身颜色:灰色;使用性质:非营运;初次登记日期:2014年02月18日;机动车所有人:高应伟,登记住所:云南省昭通市昭阳区旧圃镇;检验有效期止2022年02月28日;国任财产保险股份有限公司云南分公司承保强制保险,终止日期:2022年03月01日;该车有抵押标记:已抵押(于2016年11月24日办理的抵押登记业务,抵押权人:千徽(杭州)科技有限公司昭通分公司)。

该车车主高应伟与陈*荣为工友,因高应伟未取得机动车驾驶证,由陈*荣从江苏驾驶该车于2021年7月17日首次进入丽江,从7月18日至8月13日,行驶轨迹主要为每日7-8时出城途经G348武大线到金山文化片区污水处理厂工地,17-18时返回丽江城区“雅居商务宾馆”。经核查,事发时该车核载5人,实载6人。

3.云P538**号重型载货专项作业车;中文品牌:徐工牌;使用性质:货运;初次登记日期:2019年03月26日;机动车所有人:丽江建平水泥制品有限责任公司;登记住所:云南省丽江市玉龙纳西族自治县长水路西段崇仁公司旁,检验有效期止2022年03月31日;中国人民财产保险股份有限公司丽江分公司承保,强制保险终止日期:2022年03月23日;该车《道路运输证》,经营许可证号:53072100****,该车安装GPS定位系统并进行正常维护。该车核载10525Kg,事发时实载3860Kg,驾驶室核载3人,事发时实载4人。除“8·13”事故外,未发生过其他交通事故。

(三)事故现场情况

1.事故发生道路、天气情况

事故现场位于云南省丽江市古城区境内G348国道武大线K2582+660M处(对应丽宁二级公路新团检查站至大东岔口段工程项目K4+180处),道路呈南北走向,南至丽江市区,北至宁蒗县,道路行政等级为国道,道路类型为二级公路,事故现场道路施划有中心黄色单实线,双向二车道,机动车道有效路面全宽725cm,东半幅道路宽355cm,西半幅道路宽370cm,道路东侧硬路肩宽为220cm,西侧硬路肩宽为210cm,由丽江市区往宁蒗方向为上坡右微弯,弯道半径为521.133m,横向坡度为2%,纵向坡度为2.5%,事故发生时为潮湿沥青路面,事故路段限速60Km/h,事故路段道路西侧设置有震荡减速带。该路段视距良好,路侧无险要,经查阅道路设计、交工质量检测文件,核查标准规范,通过现场测量,事故路段平曲线半径、路面平整度等相关技术参数,以及道路交通标志标线的完整性、可视性等均符合当时设计和建设相关标准规范要求。

事故发生时,天气为雨,路面潮湿。

2.事故现场情况

现场见云CK32**号小型轿车车身右侧与云P538**号重型载货专项作业车前部发生严重碰撞(车体痕迹情况:云CK32**号小型轿车因抢救伤员需要,经消防救援人员破解,车顶、车门整体破损分离,车身右侧见大面积碰撞痕迹;云P538**号重型载货专项作业车前部下方见大面积碰撞痕迹),两车紧靠并停止于由南向北的车行道内,现场路面两车接触位置遗留云CK32**号小型轿车大量车体碎片,云P538**号车后方及下方路面由南向北的车行道内遗留两条云P538**号重型载货专项作业车制动拖压印,分别起于云P538**号行驶方向车道内、止于云P538**号车辆左、右前轮,长14米、12.4米,经勘验,该拖压印系云P538**号车辆制动时第一轴、第二轴及第三、四轴轮胎共同与路面作用形成,并发生重叠,事故路段未发现云CK32**号小型轿车轮胎印迹。在由南往北车行道内,云P538**号重型载货专项作业车货厢下方路面遗留车辆碰撞后云CK32**号小型轿车车底与路面作用形成的挫划痕一条,长210cm,根据两车碰撞接触部位及该挫划痕的形成分析,确定两车碰撞接触点位于该挫划痕起点往西南方向1米附近区域,该点位于由南往北的车行道内,距道路中心线50cm。

(四)事故人员伤亡情况

1.陈*荣(事故中死亡),男,汉族,1969年出生,51岁,居民身份证号码:3202231969********,户籍所在地:江苏省宜兴市高塍镇志泉村,事发前住址:云南省丽江市古城区文智路雅居商务酒店,持“3202231969********”号“C1”类机动车驾驶证,系云CK32**号小型轿车驾驶人;

2.邬*平(事故中死亡),男,汉族,1987年出生,34岁,居民身份证号码:5321011987********,户籍所在地:云南省昭通市昭阳区青岗岭乡,事发前住址:云南省丽江市古城区文智路雅居商务酒店,系云CK32**号小型轿车乘车人;

3.邬*贤(事故中死亡),男,汉族,1989年出生,31岁,居民身份证号码:532101198912******,户籍所在地:云南省昭通市昭阳区青岗岭乡,事发前住址:云南省丽江市古城区文智路雅居商务酒店,系云CK32**号小型轿车乘车人;

4.张*友(事故中死亡),男,仫佬族,1981年出生,40岁,居民身份证号码:5227241981********,户籍所在地:贵州省福泉市陆平镇,事发前住址:云南省丽江市古城区文智路雅居商务酒店,系云CK32**号小型轿车乘车人;

5.何*(事故中死亡),男,汉族,1994年出生,27岁,居民身份证号码:5325271994********,户籍所在地:云南省红河哈尼族彝族自治州泸西县金马镇,事发前住址:云南省丽江市古城区文智路雅居商务酒店,系云CK32**号小型轿车乘车人;

6.刘*让(事故中受伤),男,汉族,1977年出生,43岁,居民身份证号码:5321011977********户籍所在地:云南省昭通市昭阳区青岗岭乡,事发前住址:云南省丽江市古城区文智路雅居商务酒店,系云CK32**号小型轿车乘车人。

在本次事故中死亡的陈*荣、邬*平、邬*贤、张*友、何*5人及受伤人员刘*让均系江苏德环环保集团有限公司丽江市古城区金山经济开发区污水处理项目设备安装工人。

(五)直接经济损失:约720万元。

(六)检验、鉴定情况

1.死亡人员尸体检验鉴定结论

云南云通司法鉴定中心法医病理鉴定证实:陈*荣符合交通事故机械外力作用致颅脑、胸部联合损伤并呼吸循环衰竭死亡;张*友符合交通事故机械外力作用致颅脑、四肢联合损伤并呼吸循环衰竭死亡;邬*平符合交通事故机械外力作用致开发性颅脑损伤死亡;邬*贤因道路交通事故损伤原因明确,符合机械性外力作用致颅脑损伤并呼吸循环衰竭死亡:何*符合交通事故机械性外力作用致颅脑损伤并呼吸循环衰竭死亡。

2.云南云通司法鉴定中心法医临床鉴定意见书证实:刘*让此次道路交通事故损伤鉴定为重伤二级。

3.驾驶人酒驾、毒驾检验鉴定结论排除了孙**楚毒驾、牟*林和陈*荣毒驾、酒驾的情形。

4.事故车辆技术鉴定结论。云南云通司法鉴定中心车辆技术鉴定意见书证实:(1)云R233**(云R19**挂)号重型半挂牵引车发生事故时转向系、制动系、行驶系功能有效,未检见该车的机械故障;云R233**号车超越云P271**号车时的行驶速度约为43km/h;未检见云R233**号重型半挂牵引车/云R19**挂号车与其它车辆相碰擦的痕迹;(2)云CK32**号小型轿车发生事故时转向系、制动系、行驶系功能有效,未检见该车的机械故障;云CK32**号车在视频图像中的行驶速度约为80km/h;(3)云P538**号重型载货专项作业车发生事故时转向系、制动系功能有效,行驶系不合格,未检见该车的机械故障,该车发生事故时的车速不能计算。

三、事故原因及性质认定

(一)直接原因

经丽江市公安局古城分局交通警察大队对该事故进行调查并于2021年8月26日作出道路交通事故认定,认定当事人孙**楚驾驶机动车上路行驶,在施划有道路中心单黄实线的路段越线行驶且在与对向车辆有会车可能时超车,承担主要责任;当事人陈*荣驾驶机动车载人超过核定人数、超过限速标志标明的最高时速行驶,在湿滑路段采取避让措施不当,承担次要责任;当事人牟*林驾驶行驶系不合格的车辆上路行驶,因疏于观察,在遇紧急情况时未采取合理避让措施造成严重后果,承担次要责任;当事人邬*平、邬*贤、张*友、何*、刘*让无责任。该事故的直接原因系机动车驾驶人驾驶机动车上路行驶,违反道路交通安全法律法规而造成。

复核情况:2021年8月30日,当事人孙**楚、牟*林向丽江市公安局交通警察支队申请事故认定复核,经丽江市公安局交通警察支队对该事故进行复核,于2021年9月17日作了维持丽江市公安局古城分局交通警察大队原道路交通事故认定的复核结论。

(二)事故间接原因

1.驾驶人缺乏安全宣传教育、安全意识淡薄。事故中云CK32**号车辆违章载人、驾驶人驾驶车辆超速行驶;云R233**号车驾驶人在施划道路中心实线且对向有来车的情况下强超抢会;云P538**号车辆驾驶人未取得从业资格证长期驾驶货运车辆,以上种种违法均暴露出驾驶人缺乏安全教育、安全意识淡薄。

2.丽江市公安局古城分局交警大队:针对G348武大线客货运交通流量大,交通违法突出等情况未合理安排部署警力加强管控,对管辖中队督促指导不够,防控重点不突出。金山中队勤务安排不合理,道路交通安全路面管控存在漏洞。

3.古城区交通运政管理所:货运车辆违法行为查处工作不力,对无货物运输从业资格人员长期从事货物运输行为未及时查处。

(三)事故性质

经调查认定,古城区“8·13”道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

(一)移送司法机关追究刑事责任人员

孙**楚,驾驶机动车上路行驶,在施划有道路中心单黄实线的路段越线行驶且在与对向车辆有会车可能时超车,造成严重后果,承担事故主要责任,已涉嫌交通肇事罪,2021年8月16日,丽江市公安局古城分局依法刑事立案,于同日对其采取刑事拘留强制措施,古城区人民检察院于同年8月30日对其作了批准逮捕决定,公安机关于同日执行逮捕,古城区公安分局于10月26日将该案件移送古城区检察院审查起诉,孙**楚现羁押于丽江市看守所。

(二)行政处罚建议

1.孙**楚,驾驶机动车上路行驶,在施划有道路中心单黄实线的路段越线行驶且在与对向车辆有会车可能时超车,造成严重后果,承担事故主要责任。建议由丽江市公安局交通警察支队按照道路交通安全法律法规依法进行处罚;由丽江市运政管理处函请迪庆州运政管理部门按照道路运输法律法规依法进行处罚。

2.陈*荣,驾驶机动车载人超过核定人数、超过限速标志标明的最高时速行驶,在湿滑路段采取避让措施不当,承担次要责任。因在事故中死亡,不再对其违法行为进行处罚。

3.牟*林,未取得从业资格证驾驶货运车辆的违法行为由古城区交通运政管理所按照道路运输法律法规依法进行处罚。

(三)追责问责建议

1.责成丽江市公安局古城分局向古城区人民政府作深刻书面检查。

2.责成古城区人民政府向市人民政府作深刻书面检查。

3.对于在事故调查过程发现的古城区公安局交通警察大队、古城区交通运政管理所相关公职人员履职方面的问题,由丽江市纪委监委事故追责问责审查调查工作组进行调查处理。

五、事故预防措施和建议

为深刻吸取事故教训,举一反三,切实落实相关部门责任,有效防范此类事故再次发生,提出以下措施建议:

(一)迅速部署安排,开展全市道路交通安全大排查大整治行动。为深刻汲取“8·13”较大道路交通事故教训,迅速贯彻落实市委、市政府和省公安厅关于进一步加强道路交通安全管理工作要求,开展为期三个月的全市道路交通安全大排查大整治专项行动。各级政府和相关部门需加强工作督导检查,确保专项整治工作各项重点任务落实到位、取得实效。

(二)进一步加强重点道路和重点时段路面管控和违法查处。各级公安交警要优化勤务模式,力求路查时间全时段覆盖,路查地点全管段覆盖,采取不定时、不定点的方式开展路检路查,加大重点路段巡逻管控力度,流动式查处重点交通违法行为。加大货车强超抢会及违法载人、摩托车无证驾驶及不佩戴安全头盔、驾乘人员重点交通违法查处力度,加大“三超”、国省道“两违”、农村道路“双违”整治力度。对严重违法行为做到发现一起,查处一起,真正形成严管态势。

交通运政管理部门也要进一步加强公路客货运车辆违法行为的查处力度。

(三)加强交通安全宣传教育,提高交通参与者安全意识。针对辖区不同区域,不同受众群体特点,延伸宣传触角、创新宣传形式、丰富宣传内容,以交通安全宣传进农村、进学校、进社区、进企业、进家庭、进媒体、进网络“七进”为抓手,动员一切可以动员的力量,广泛开展宣传。曝光“高危风险企业”、“突出违法车辆”、“酒驾醉驾人员”、“典型事故案例”、“终生禁驾人员”,落实节假日“两公布一提示”;学校每学期至少开设一次交通安全知识课程,用典型交通事故案例使交通安全知识“入心”、“入脑”,抓实上学、放学、放假时段学校周边交通整治;定期对交通运输企业从业人员开展交通安全教育培训,提高遵纪守法的自觉性。

(四)迅速加强重点道路隐患排查整改。公安交警、交通运输、应急、公路等部门协同配合,通过集中开展公路安全隐患排查整治行动,推进公路安全生命防护工程建设、排查整治重大道路安全隐患、排查整改路口交通隐患、排查整改汛期、冬季安全隐患等方面工作。