2017年6月12日17时20分左右，在怀柔区北房镇安各庄村北，北京通成达水务建设有限公司在进行小城镇污水处理市场化建设配套管网工程（第五标段）开挖管沟施工作业过程中，发生坍塌事故，此起事故造成2人死亡。

事故发生后，区委、区政府高度重视，区领导及区应急办、区安全监管局、区水务局、公安分局、区总工会、区人力社保局、区监察委、北房镇政府等单位主要及主管领导和相关负责人，迅速赶赴事故现场进行事故调查和善后处置工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定，成立由区安全监管局、公安分局、区人力社保局、区住建委、区总工会、区水务局和北房镇政府组成的事故调查组。事故调查组邀请区监察委派员同步参与调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，查明了事故的发生经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施。

一、基本情况

怀柔区小城镇污水处理市场化建设配套管网工程建设单位为北京市怀柔区水务工程项目建设管理中心，建设地点包括桥梓镇、庙城镇、怀柔镇、北房镇、杨宋镇、怀北镇六个镇。该工程计划新建污水管网122181米，再生水管网3652米，提升泵站10座。北房镇镇域内包含四标段和五标段，其中五标段施工单位为北京通成达水务建设有限公司，负责宰相庄村、安各庄村、大周各庄村、黄吉营村和新房子村工程施工。整个小城镇污水处理市场化建设配套管网工程的监理单位为北京燕波工程管理有限公司。2016年12月26日，北京洪港华运建筑劳务有限公司与北京通成达水务建设有限公司签订《劳务分包合同》，由北京洪港华运建筑劳务有限公司承担该工程五标段土方开挖、土方回填、管道安装等劳务分包工作。

北京洪港华运建筑劳务有限公司，法定代表人：于连水，住所：北京市怀柔区庙城镇刘两河村52号，公司类型：有限责任公司，注册资本：1000万元，统一社会信用代码：91110116691688907N。该公司成立于2009年6月25日，经营范围:劳务分包、专业承包等，资质等级：砌筑作业分包贰级。《安全生产许可证》（编号（京）JZ安许证字﹝2015﹞325458-3）。

北京通成达水务建设有限公司，法定代表人：郭继承，住所：北京市朝阳区静安里30号楼，公司类型：其它有限责任公司，注册资本：9380万元，统一社会信用代码：91110105738220595W。该公司成立于2002年5月22日，经营范围:施工总承包、专业承包等，资质等级：水利水电工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级。《安全生产许可证》（编号（京）JZ安许证字﹝2016﹞110226-1）。

北京燕波工程管理有限公司，法定代表人：樊志泉，住所：北京市顺义区马坡镇白马路49号，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：720万元，统一社会信用代码：91110113101167678M。该公司成立于1995年6月15日，经营范围:建设工程项目管理、工程监理等，资质等级：水利工程施工监理甲级。

北房镇政府召开了安全生产工作会，部署了安全生产工作，进行了安全检查，分管领导和相关科室负责人基本履职到位。

事故发生前，北京洪港华运建筑劳务有限公司施工现场负责人张国富安排2名工人在开挖后的管沟内进行管沟复测辅助工作。

事故发生后，调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员和单位进行了调查取证，并委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心对该起事故发生的原因进行了鉴定，召开了事故现场会和事故分析会。

    二、事故经过和抢险救援、人员伤亡、直接经济损失情况

（一）事故经过和抢险救援情况

2017年6月12日17时20分左右，在怀柔区北房镇安各庄村北，北京通成达水务建设有限公司进行小城镇污水处理市场化建设配套管网工程（第五标段）开挖管沟施工作业过程中，劳务分包单位北京洪港华运建筑劳务有限公司工人白国民在管沟沟槽的底部用手扶测量标尺进行管沟复测辅助工作时，管沟沟槽北内侧槽邦突然发生少量坍塌，将白国民下半身埋压，另1名测标高工人高明树在对白国民进行施救过程中，沟槽北内侧槽邦再次发生坍塌，将2名工人埋压，现场人员立即救援，并拨打120。约20分钟后将2人救出，经120医护人员现场抢救无效死亡。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

此起事故造成2人死亡，直接经济损失210万元。

死亡人员基本情况：

1.姓名：白国民，男，49岁，内蒙古赤峰市人，北京洪港华运建筑劳务有限公司工人。法医鉴定结论：白国民符合窒息导致死亡（编号：2017BL0055）。

2.姓名：高明树，男，60岁，河北省承德市人，北京洪港华运建筑劳务有限公司工人。法医鉴定结论：高明树符合窒息导致死亡（编号：2017BL0054）。

（三）事故现场勘验情况

事故现场位于怀柔区北房镇安各庄村北道路上，道路上东西向有一条挖掘机挖出的上口宽3.3米、沟底宽1.5米、深2.8米、长约20米的管沟，管沟南面距民房约8米，北面2米左右是玉米庄稼地；管沟北侧距管沟约1.5米的地面上堆有挖出的土方；管沟所处地面下0.4至0.8米处土层为杂填土；一台小挖掘机陷在管沟西端，一台大挖掘机停放在管沟的东端。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

劳务分包单位北京洪港华运建筑劳务有限公司施工现场负责人张国富在实施污水管沟沟槽开挖过程中，未按照《施工组织设计》要求进行施工，当管沟沟槽开挖深度超过1.5米时，管沟沟槽南北两侧未采取有效安全防护措施。

（二）间接原因

1.劳务分包单位北京洪港华运建筑劳务有限公司对施工现场的安全管理松懈，对施工作业人员安全培训教育不到位，未及时发现并消除事故安全隐患，安全生产责任制落实不彻底。

 2.总包单位北京通成达水务建设有限公司对施工现场安全管理松懈，安全生产责任制落实不到位，对劳务分包方施工过程中违规作业行为未能及时发现并制止，对施工作业人员安全教育不到位。

    3.监理单位北京燕波工程管理有限公司对施工现场安全监理不到位，没有及时发现施工过程中的违规行为。

4.建设单位北京市怀柔区水务工程项目建设管理中心对工程相关安全教育不到位，对发现安全隐患后整改情况跟进监督不够。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律、法规规定，调查组依据调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）劳务分包单位北京洪港华运建筑劳务有限公司施工现场负责人张国富，在实施污水管沟沟槽开挖过程中，未按照《施工组织设计》要求进行施工，当管沟沟槽开挖深度超过1.5米时，管沟沟槽南北两侧未采取有效安全防护措施，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任，其行为违反了《北京市建设工程施工现场安全防护标准》第2.06条的规定，依据《中华人民共和国刑法》第134条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关对张国富依法立案侦查。

（二）劳务分包单位北京洪港华运建筑劳务有限公司法定代表人、总经理于连水，作为本单位的主要负责人，对北京洪港华运建筑劳务有限公司安全管理不到位，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区安全监管局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（三）总包单位北京通成达水务建设有限公司总经理何琛，作为本单位的主要负责人，对北京通成达水务建设有限公司安全管理不到位，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区安全监管局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（四）劳务分包单位北京洪港华运建筑劳务有限公司对施工现场的安全管理松懈，对施工作业人员安全培训教育不到位，未及时发现并消除事故安全隐患，安全生产责任制落实不彻底，对事故的发生负有主要管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安全监管局给予北京洪港华运建筑劳务有限公司45万元罚款的行政处罚。

（五）总包单位北京通成达水务建设有限公司对施工现场安全管理松懈，安全生产责任制落实不到位，对施工作业人员安全教育不到位，对劳务分包单位施工过程中违规作业行为未能及时发现并制止，对事故的发生负有重要管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安全监管局给予北京通成达水务建设有限公司40万元罚款的行政处罚；依据《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》第九条第（一）项的规定，建议由区住建委按有关规定和程序暂扣该公司安全生产许可证30日。

（六）监理单位北京燕波工程管理有限公司对施工现场安全监理不到位，没有及时发现施工过程中的违规行为，对事故的发生负有监理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安全监管局给予北京燕波工程管理有限公司35万元罚款的行政处罚；依据《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》第十七条第（一）项的规定，建议由区住建委按有关规定和程序暂扣该公司在北京建筑市场招投标资格15日。

（七）劳务分包单位北京洪港华运建筑劳务有限公司项目安全员杨显志、总包单位北京通成达水务建设有限公司项目经理崔兆永、生产经理魏培英、安全主管秦宝山、安全员赵斌、监理单位北京燕波工程管理有限公司项目总监理姜英、项目安全监理曲德生、项目现场监理苏记良对事故的发生负有一定的管理责任，由所属单位按照本单位规定严肃处理，并将处理结果报事故调查组。

（八）建设单位北京市怀柔区水务工程项目建设管理中心主任汪永红，对工程安全教育不到位，在发现第五标段中标单位存在劳务分包的情况下，对工程安全教育情况的检查只针对中标单位，对中标单位与劳务分包公司、劳务分包公司与一线施工工人的安全教育情况是否真正落实督促提醒不足，对发现的问题隐患整改情况跟进监督检查不到位，对事故的发生负有管理责任，根据《北京市行政问责办法》第八条第二款规定，建议由水务局对汪永红同志进行通报批评，责令作出书面检查，并将处理结果报事故调查组并抄送区监察委。

（九）区水务局安监办主任王云辉，对施工方落实从业人员安全教育情况监督检查抓的不实，对检查中发现安全隐患后的整改情况跟进监督不够，在发现该项目其它标段存在未按规定放坡或支护的情况下，对发现问题隐患没有引起高度重视，对存在同类隐患的工程跟进监督检查不够，对实际落实情况跟进监督检查不细致。对事故的发生负有监管责任，根据《北京市行政问责办法》第八条第二款规定，建议由区水务局对王云辉同志进行通报批评，责令作出书面检查，并将处理结果报事故调查组并抄送区监察委。

（十）区水务局副局长刘瑞录，分管水务工程项目建设管理中心、安监办，在怀柔区小城镇污水处理市场建设配套管网工程中，水务工程项目建设管理中心和安监办之间及与属地镇政府在安全生产工作上缺乏有效衔接、配合，对水务工程安全生产工作统筹协调不到位，对事故的发生负有领导责任，根据《北京市行政问责办法》第八条第二款规定，建议刘瑞录同志向区政府作出书面检查，并将处理结果报事故调查组并抄送区监察委。

（十一）针对此起事故所暴露的行业和属地在安全监管中存在问题和不足，建议由区监察委对区水务局、北房镇政府发送监察建议书。

五、建议和措施

（一）北京通成达水务建设有限公司和北京洪港华运建筑劳务有限公司要强化对从业人员的安全教育培训，进一步加强对作业现场的安全管理，使一线作业人员增强自身安全防护意识，牢固掌握并严格执行安全生产管理制度和安全规定，严格按照安全管理规定及相关法规、规范进行操作。

（二）北京通成达水务建设有限公司和北京洪港华运建筑劳务有限公司的主要负责人要全面掌握本单位的安全生产状况，及时督促、检查本单位的安全生产工作，建立并落实隐患排查治理制度，发现事故隐患要及时进行消除，确保施工安全。

（三）北京通成达水务建设有限公司要切实加强对施工现场的安全管理，进一步强化安全生产规章制度和安全操作规程的落实，特别是要加强对所属项目分包单位施工现场的安全巡视，发现有不符合安全生产规定的情况及时纠正处理，彻底消除安全隐患。

（四）北京燕波工程管理有限公司要认真履行监理职责，切实加强对施工现场的安全监理，特别是对容易发生安全事故的施工环节，要监督施工方严格执行安全规定，确保施工安全。

（五）区水务局要进一步加强对本行业在建工程的安全监管，结合本起事故，进一步加强对水务工程安全生产工作统筹协调工作，落实安全生产监管责任。在本行业内对在施工程深入开展安全生产大检查，排查事故隐患，严防类似事故再次发生。

（六）北房镇政府要切实加强安全生产事故隐患排查治理体系建设，在体系建设的系统性、细致性上下功夫，采取有效措施努力提高村级安全员的安全生产管理水平，并针对辖区内的在建工程增加安全检查的频次，打牢安全生产监管的基础。